Formulir Pendaftaran Vendor atau Outlet PT. indo PiNet Mart

Data Pemilik Usaha

Username :

Password :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Pria Wanita

E-Mail Aktif :

Telp / WA Aktif :

Alamat Domisili :

RT :

RW :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kota :

Kode Pos :

Provinsi :

Alamat Wallet :

Nomor Rekening :

Nama Bank :

Nama Pemilik Rekening :

Nama Usaha :

Detail Usaha

Jenis Usaha :

UMKM Vendor

Legalitas Usaha :

Perorangan Perusahaan

NIB :

Nomor SKU/AHU :

Detail Tempat Usaha

Status Tempat :

Milik Sendiri Sewa

Jika Sewa, Berapa lama sewa (bulan) :

Alamat :

RT :

RW :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kota :

Kode Pos :

Provinsi :

Ukuran Tempat Usaha :

Galeri foto tempat usaha / gerai

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya masukkan adalah benar dan dapat di pertanggung-jawabkan dan lahan usaha tidak dalam sengketa

Benar Salah

silahkan pilih salah satu pada pilihan seperti dengan tanda centang atau silang

Manajemen PT. indo PiNet mart

Mitra Usaha